Что такое ревматизм?

Ревматизм (Хроническая ревматическая болезнь сердца) представляет собой системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, с повреждением сердечных клапанов, суставов, нервной-системы.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — это первая острая атака ревматизма, имеющая свои особенности в детском и подростковом возрасте. Развивается обычно через 1-5 недель после перенесенной инфекции, вызванной стрептококком группы А (острый фаринготонзилит, скарлатина, стрептококковые инфекции кожи) у предрасположенных к ней лиц, чаще детей в возрасте 7-15 лет. Исход и прогноз заболевания зависит от того, как быстро поставлен ребенку диагноз и начато корректное лечение антибиотиками. Повторные атаки рассматриваются как новый эпизод острой ревматической лихорадки, а не рецидив первой. Иммунная система реагирует на длительно циркулирующие в крови фрагменты ранее перенесенной стрептококковой инфекции, вызывающие генерализованную воспалительную реакцию. У детей старше 4-5 лет при повторных встречах со стрептококковой инфекцией на слизистой оболочке носоглотки появляются рецепторы для фиксации стрептококка. Для этого необходимо наличие механизма длительного удержания стрептококка группы А, что обусловливает его носительство. Известно, что дети до 4-5 лет ревматизмом не болеют, так как этот механизм у них отсутствует.

Заразна ли ревматическая лихорадка?

Ревматическая лихорадка не заразна. Люди не могут заразиться ревматизмом от кого-то другого, потому что это иммунный ответ, а не инфекция. Однако люди с острым фарингитом или скарлатиной могут передавать стрептококк группы А другим людям, главным образом воздушно-капельным путем.

Как проявляется острая ревматическая лихорадка?

Острая ревматическая лихорадка обычно характеризуется повышением температуры и поражением различных органов и систем. Чаще всего поражается сердце (ревмокардит). Он встречается в 50-70% первых эпизодов, и связан с воспалением на клапанах сердца. Клинические признаки кардита включают увеличение размеров сердца (кардиомегалию), нарушение ритма (учащение или замедление частоты сердцебиений — тахикардия, брадикардия), появлением нового шума в сердце (обычно при митральном или аортальном поражении клапанов), трение перикарда, перикардиальный выпот и застойную сердечную недостаточность. Могут быть изменения на ЭКГ. Иногда кардит может протекать без выраженных проявлений (субклинически). В этих случаях шумы могут быть не замечены при осмотре, а воспаление клапанов обнаруживается исключительно с помощью эхокардиографии (УЗИ сердца).

Другим часто встречающимся (60-100%) проявлением острой ревматической лихорадки является воспаление суставов (полиартрит). Полиартрит, как правило, мигрирующий, поражаются крупные суставы: локтевые, запястные, коленные и голеностопные. Поражение суставов может варьировать от чувства дискомфорта в них (артралгии) до сильных болей и выраженного их отека и покраснения (артрита). Для воспаления суставов характерна летучесть поражения, быстрое обратное развитие процесса.

Иногда под кожей на поверхностях разгибателей суставов могут появляться узелки (7-10%) и сыпь в виде кольцевидной эритемы. Подкожные узелки твердые, безболезненные, различного размера (от нескольких миллиметров до 2 сантиметров в диаметре). Узелки чаще всего появляются у пациентов с кардитом. В настоящее время встречаются редко, преимущественно при тяжелой форме ревматизма, сохраняясь от нескольких дней до 1–2 мес. Кольцевидная эритема – это высыпания в виде бледно-розовых колец разной величины, расположенные на туловище, плечах, бедрах, безболезненные, плотноватые на ощупь, бледнеющие при надавливании и не сопровождающиеся зудом. Поражения являются преходящими и имеют тенденцию распространяться наружу с центральным очищением.

Хорея — проявление заболевания со стороны центральной нервной системы. Хорея – это неврологическое расстройство, характеризующееся резкими, бесцельными, неритмичными, непроизвольными движениями, которое часто связано с мышечной слабостью и эмоциональной лабильностью. Хорея появляется позднее других проявлений острой ревматической лихорадки. Она может быть единственным проявлением острой ревматической лихорадки.

Когда может развиться острая ревматическая лихорадка?

Основными факторами риска развития острой ревматической лихорадки являются:

1. Неадекватная антибиотикотерапия стрептококкового фарингита или ее отсутствие;
2. Примерно у одной трети пациентов острая ревматическая лихорадка развивается вслед за субклиническими стрептококковыми инфекциями, по поводу которых пациенты не обращались за медицинской помощью;
3. Рецидив после повторно перенесенной стрептококковой инфекции в течение первых нескольких лет после первого приступа острой ревматической лихорадки;
4. Скученность, такая как может быть в детских садах, школах, казармах.
5. Увеличивает риск распространения стрептококка группы А, несоблюдение правил личной гигиены.

Какие могут быть последствия после перенесенной острой ревматической лихорадки?

В настоящее время при своевременно начатом лечении первичный ревмокардит у большинства детей заканчивается выздоровлением. Формирование клапанных пороков сердца, чаще с развитием митральной недостаточности, определяется в 15–18 % случаев при первой атаке, преимущественно при тяжелом, затяжном или латентном течении заболевания.

При повторных атаках, которые по рекомендации Американской Кардиологической Ассоциации (АКА) рассматриваются как новый эпизод острой ревматической лихорадки, а не рецидив первой, формирование пороков сердца, нередко в виде сочетанных и/или комбинированных поражений клапанов достигает 100%. Если ревматическую лихорадку не лечить своевременно, может развиться хроническая ревматическая болезнь сердца. Ревматическая болезнь сердца ослабляет клапаны между камерами сердца. Тяжелая ревматическая болезнь сердца может потребовать операции на сердце и привести к смерти.

Какие лабораторные исследования проводят при острой ревматической лихорадке?

Лабораторные показатели у пациентов отражают признаки стрептококковой инфекции, наличие воспалительных реакций и иммунопатологического процесса. В активную фазу определяются: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, нередко – анемия; повышение показателей серомукоида, диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией; АСЛО, увеличение иммуноглобулинов класса A, M и G; С-реактивный белок (СРБ), циркулирующие иммунные комплексы, антикардиальные антитела.

Как диагностируется острая ревматическая лихорадка?

Нет специфических тестов для диагностики ревматизма. В практике используют синдромный метод оценки статуса заболевшего. В качестве основных диагностических критериев были предложены патогномоничные для ревматизма синдромы, как мигрирующий полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. Схема была неоднократно модифицирована, и в настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ, для острой ревматической лихорадки в качестве международных применяются диагностические критерии Джонса, пересмотренные АКА в 1992 г. Окончательный диагноз зачастую устанавливают после тщательного дифференциального диагноза и динамического наблюдения за больным с оценкой результатов проводимой терапии.

Как лечится острая ревматическая лихорадка?

Лечение ревматизма у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждение развития или прогрессирования порока сердца.

Пенициллин или амоксициллин является антибиотиком выбора для лечения стрептококкового фарингита группы А. Антибактериальную терапию пенициллином проводят в течение 10–14 дней. Для пациентов с аллергией на пенициллин рекомендуемые схемы включают антибиотики из группы макролидов и других групп.

Как проводится профилактика повторных приступов острой ревматической лихорадки и развития осложнений?

Профилактика ревматизма подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика направлена на предупреждение ревматизма и включает:

1. Повышение иммунитета (закаливание, чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание, др.). Лучший способ избежать заражения или распространения стрептококковой инфекции группы А — это часто мыть руки, особенно после кашля или чихания, а также перед приготовлением пищи.
2. Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции.

Препаратами выбора при стрептококковой инфекции (ангина, обострение хронического тонзиллита, скарлатина) являются полусинтетические пенициллины.

3. Диспансерное наблюдение детей после перенесенных заболеваний, вызванных стрептококком группы А (тонзиллит, скарлатина, стрептодермия, рожистое воспаление и др.).

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и подростков, перенесших ОРЛ, состоит в регулярном введении бициллина-5. Наиболее оптимальной считается круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно. Детям и подросткам, перенесшим первую атаку ревматизма без поражения эндокарда, круглогодичная профилактика проводится в течение 3 лет, с поражением клапанного аппарата сердца – в течение 5 лет и более. Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца проводится круглогодичная профилактика ревматизма до 18 лет.

Малявко Дмитрий Вацлавович

врач — педиатр первой категории